Прес-центр12 травня 2018, 12:05
Затверджено нові форми Заяви про призначення житлової субсидії та Декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
Наказом Міністерства соціальної політики України від 02.05.2018 №604 затверджено нові форми Заяви про призначення житлової субсидії та Декларації про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
02 травня 2018 року № 604
___________________________________
(найменування структурного підрозділу
___________________________________
з питань соціального захисту населення)
ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії
________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові у родовому відмінку)
Зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб – фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне): _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Контактний телефон _____________ Паспорт: серія _____ № ______________________,
виданий _____________________________________________________ ____ __________ __ р.
(ким і коли)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________
(крім осіб, які
________________________________________________________________________________
мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу призначити житлову субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (підкреслити потрібне).
Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, що зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку (підкреслити потрібне)
|
Вид послуги |
Номер особового рахунку |
Найменування організації, що надає послуги |
Примітки |
|---|---|---|---|
|
Управління багатоквартирним будинком |
|
|
|
|
Газопостачання |
|
|
|
|
Централізоване постачання холодної води |
|
|
|
|
Централізоване постачання гарячої води |
|
|
|
|
Водовідведення |
|
|
|
|
Централізоване опалення |
|
|
|
|
Електропостачання |
|
|
|
|
Вивезення побутових відходів |
|
|
|
У разі якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади / органів місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути / не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (підкреслити потрібне).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні / будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, необхідних для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.
У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміна у складі осіб, які зареєстровані (фактично проживають), зміна в переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплата послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
|
___ ___________ 20__ р. |
__________________ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
02 травня 2018 року № 604
___________________________________
(найменування структурного підрозділу
___________________________________з питань соціального захисту населення)
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
|
Розділ I. Загальні відомості 1. _______________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) 2. Характеристика житлового приміщення / будинку: загальна площа ____ кв. метрів; опалювана площа ____ кв. метрів; будинок індивідуальний чи багатоквартирний (підкреслити потрібне); 3. Дані про осіб, які входять до складу домогосподарства, і їх зареєстроване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб – фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) у житловому приміщенні / будинку |
|||||||||||||||||||
|
Прізвище, ім’я, |
Сімейний стан |
Число, місяць і рік народження |
Серія |
Реєстраційний номер облікової картки |
Примітки* |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Розділ II. Дані про членів сім’ї осіб зі складу домогосподарства незалежно від реєстрації їхнього місця проживання (фактичного місця проживання) |
|||||||||||||||||||
|
Прізвище, ім’я, по батькові |
Сімейний зв’язок з особою зі складу домогоспо-дарства |
Число, місяць і рік народження |
Серія та номер паспорта |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) |
Примітки* |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Розділ ІII. Дані про види та суми доходів осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб зі складу домогосподарства незалежно від реєстрації їхнього місця проживання (фактичного місця проживання), інформація про які відсутня в Державному реєстрі фізичних осіб – платників податків та реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування за період з ________ 20__ р. до __________ 20__ р. |
|||||||||||||||||||
|
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
||||||||||||||||||
|
вид доходу |
сума доходу, грн |
найменування організації, у якій отримано дохід |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку і з дати випуску яких минуло менше ніж 5 років (крім мопеда), що перебувають у власності або володінні осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб зі складу домогосподарства незалежно від реєстрації їхнього місця проживання (фактичного місця проживання) |
|||||||||||||||||||
|
Прізвище, ініціали власника |
Автомобіль марки |
Державний номерний знак |
Рік випуску |
Автомобілі, отримані через структурні підрозділи з питань соціального захисту населення |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Розділ V. Інформація про придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, яка на дату купівлі, оплати, набуття права власності в інший законний спосіб перевищує 50 тисяч гривень, протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії |
|||||||||||||||||||
|
Прізвище, ініціали |
Вид придбаного майна, товарів або оплачених послуг |
Вартість, грн |
Дата придбання |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
* Інформація про фактичне проживання особи за адресою, а також про перебування особи за кордоном сукупно понад 60 днів протягом періоду, за який враховуються доходи для призначення житлової субсидії. Я усвідомлюю, що в разі подання мною неповних або недостовірних відомостей про осіб, які входять до складу домогосподарства, та членів сім’ї осіб зі складу домогосподарства незалежно від реєстрації їхнього місця проживання (фактичного місця проживання), їхні доходи, майновий стан і витрати, мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії. |
|||||||||||||||||||
___ ___________ 20__ р. __________________
(підпис)